Персистенция предполагает собой определенный характер взаимодействия патогенного микроба и организма хозяина, выражающегося в феномене бактерио - и вирусоносительства. Если сущностью фазы резервации с позиций патогенного микроорганизма является его антигенная и биохимическая изменчивость, что нашло свое обоснование в концепции стимулированной направленной самоперестройки популяции микроорганизмов, то подобного рода теории о состоянии макроорганизма-бактерио(вирусо)носителя не существует, вследствие чего имеющиеся литературные данные весьма противоречивы. До сих пор, по существу, окончательно не решено, является ли, в частности, бактерионосительство инфекционным процессом со свойственными ему патогенетическими проявлениями или это особая форма инфекции. В то же время понимание закономерностей персистенции микроорганизмов при различных инфекционных процессах имеет важное теоретическое и практическое значение.
Дискутабельность вопроса о бактерионосительстве детально рассмотрена в статье О.В.Чаховой и Е.М.Горской.
Научные споры вокруг проблемы бактерионосительства являются продолжением спора о норме и патологии, здоровье и болезни, «стерильном» и «нестерильном» иммунитете. Для получения истинного ответа потребуется, очевидно, не одна реформа в устоявшихся взглядах на этот природный феномен. Методологически правильная оценка данного феномена, несомненно, может быть дана только на основе принципа развития, поскольку носительство – динамическое, многоликое явление, присущее не только инфекционному, но и, как установлено в ряде случаев, вакцинальному процессам. Будущее в решении проблемы бактерионосительства за новой теорией, синтезировавшей в себе последние достижения биологии, медицины и философской мысли.
Отправным моментом в трактовке бактерионосительства с философской точки зрения, очевидно, должно служить положение, согласно которому нормологическое и патологическое – различные качественные проявления в пределах основного качества – приспособительного процесса. «Нормологическое и патологическое находятся в непрерывном движении, причем они меняются местами, переходят одно в другое. Об этом свидетельствуют процессы выздоровления – движение от патологического к нормологическому и процессы заболевания – движение от нормологического к патологическому. В этих процессах происходит постоянный переход одного материального отражения – патологического – в нормологическое, и наоборот. Процессы выздоровления и заболевания, будучи в одно и то же время состояниями здоровья и болезни, показывают, что болезнь и здоровье не изолированы друг от друга. В обоих случаях переходу одного состояния в другое, процессам заболевания и выздоровления предшествуют продромальные явления».
Такой подход, по нашему мнению, в состоянии наиболее полно отразить сущность бактерионосительства как переходного, динамического состояния между нормой и патологией. Поэтому феномен бактерионосительства не может быть определен однозначно только как норма или только как патология. Сущность этого феномена – в динамичности процесса с присущими ему временными связями и характеристиками.
Следует подчеркнуть, что нерешенной проблемой остается и терминологическая путаница в понимании сущности бактерионосительства с общебиологических и клинических позиций. Понимание этого явления с общебиологических позиций гораздо шире, чем чисто медицинское. Общебиологическая трактовка феномена носительства отражает эволюционный подход к носительству как к проявлению универсально распространенного в мире микроорганизмов явления персистенции. Это предполагает собой многообразие форм проявления носительства патогенных микробов, начиная от тех форм, при которых оказывается наибольший вред хозяину, и кончая крайними случаями мутуализма (симбиоза), в результате которого оба партнера выигрывают.
Согласно чисто медицинскому представлению, отличительной чертой бактерионосительства является длительное пребывание микробов в организме хозяина, существенно превышающее сроки выделения при острых инфекциях. При этом у макроорганизма отсутствуют существенные видимые (клинические), доступные диагностированию изменения, присущие данному заболеванию.
Мнения медиков о сущности бактерионосительства разделились. Так, анализ результатов клинических и лабораторных исследований позволил сторонникам «патогенетических» взглядов составить определенное мнение о носительстве как о своеобразном патологическом процессе, являющемся субклинической формой инфекционного процесса. Принципиальной особенностью патогенеза бактерионосительства при инфекциях с внутриклеточной локализацией возбудителя является то, что возбудитель взаимодействует с макроорганизмом, находясь внутри клетки хозяина. Считается, что в основе скрытых форм инфекции, к числу которых сторонники теории «здорового» заразоносительства относят феномен бактерионосительства, лежит динамическое равновесие между макро - и микроорганизмом. Это равновесие обеспечивается наличием с обеих сторон соответствующих механизмов защиты противоположного действия. Одним из таких механизмов у внутриклеточных бактерий является способность к внутриклеточной персистенции, а у макроорганизма – факторы иммунитета.
Известно, что ведущая роль в протективном иммунитете при инфекциях с внутриклеточной локализацией возбудителя принадлежит тому регуляторному пути, при котором Т-хелперы не усиливают образование антител против антигенов возбудителя, а способствуют реакциям клеточного иммунитета – активации макрофагов и Т-хелперов. Повышенная восприимчивость к внутриклеточным паразитам связана с тем, что Т-хелперы, необходимые для активации макрофагов, у восприимчивых организмов, в частности у мышей, плохо распознают (или вообще не распознают) антигены возбудителя на макрофагах в связи со снижением экспрессии на последних антигенов 1а, при участии которых происходит взаимодействие макрофагов и Т-хелперов. При различных бактериальных инфекциях происходит активация неспецифических супрессорных клеток (Т-лимфоцитов, макрофагов) и специфических супрессоров, подавляющих иммунный ответ на антигены возбудителя инфекции.
Для персистентных форм инфекции характерна супрессия иммунного ответа. Один из способов персистенции внутриклеточных паразитов – избирательное «заселение» зрелых макрофагов первого типа, несмотря на наличие на клеточной поверхности последних антигенов 1а. Персистирование возбудителя в макрофагах второго типа, не экспрессирующих антигены 1а на клеточной поверхности и активирующих Т-супрессоры, – путь, ведущий к тяжелым, неконтролируемым иммунной системой последствиям.
Таким образом, указанное равновесие между макро - и микроорганизмом при бактерионосительстве относительно неустойчиво и временно. Оно неизбежно сменяется появлением новых, еще более сложных противоречий, в частности, может сопровождаться периодической манифестацией инфекции – появлением клинических симптомов (хроническая форма), протекать бессимптомно без выделения микроба (латентная форма) или с постоянным выделением без клинических симптомов (собственно персистентная форма). Динамичность процесса бактерионосительства детерминируется молекулярными, клеточными изменениями организма-бактерионосителя. Поэтому отсутствие существенных видимых изменений, присущих тому или иному заболеванию (клиническая форма, особенности течения), не означает, что инфекционного процесса нет, а лишь свидетельствует о том, что изменения, вызванные этим процессом, лежат ниже разрешающей способности применяемых методов индикации и исследования. В связи с этим особую актуальность приобретает вопрос о скрытых функциональных сдвигах в ходе инфекционного процесса – иммунологических, иммунохимических, биохимических, нейрогуморальных, физиологических, морфологических. Эти показатели нарушения гомеостаза зачастую, в случае отрицательных данных бактериологического анализа, служат единственным доказательством наличия инфекционного процесса и веским дополнением к микросимптоматике субклинической инфекции.
Одним из самых веских аргументов в пользу наличия бессимптомно протекающего носительства служит выявление возбудителя. Следует подчеркнуть, что индикация персистирующих микроорганизмов, особенно с дефектной клеточной стенкой, связана со значительными трудностями. Традиционные методы обнаружения L-вариантов не удовлетворяют современным требованиям, предъявляемым клиницистами к диагностике. Они недостаточно чувствительны и позволяют получать ответ лишь спустя длительное время, так как основаны на культуральном исследовании, включающем выделение L-форм из патологического материала, изучение их биохимических и морфологических свойств, нередко измененных и резко отличающихся от признаков родительских бактерий. Поэтому важным методическим приемом является применение методов молекулярной биологии для раскрытия особенностей длительного взаимодействия микробов и хозяина, разработка методов лабораторной диагностики.
В свете вышесказанного феномен бактерионосительства следует считать ведущей причиной формирования бессимптомных форм инфекционного процесса.
