Микробы

Представляется важным рассмотреть существование групп риска при вакцинопрофилактике дифтерии, коклюша, столбняка, кори. Подобный интерес объясняется имевшим место ухудшением эпидситуации по этим управляемым инфекциям в мире и в России в последнем десятилетии ХХ века и периодическими всплесками заболеваемости данными нозологиями, а также спецификой проявления эпидемического процесса указанных инфекций на современном этапе. Ретроспективный анализ заболеваемости населения дифтерией, коклюшем, столбняком, корью – ключ к определению групп риска в вакцинопрофилактике как таковой.

На сегодня в мире из всех лицензированных и находящихся на последних стадиях клинических и полевых испытаний вакцин для иммунопрофилактики заболеваний человека АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина) – одна из наиболее широко используемых вакцин. В случае соблюдения графика иммунизации АКДС обеспечивает 95% защиты против столбняка, >85% – против дифтерии и 70-90% – против коклюша. Протективные свойства ЖКВ (живая коревая вакцина) довольно высоки – 90-95%.

Несмотря на достаточно высокие протективные свойства АКДС и ЖКВ и более чем 40-летнюю эпоху успешной массовой иммунизации населения против данных инфекций, последние десятилетия характеризуются периодическим всплеском заболеваемости этими нозологическим формам. Главной причиной, несомненно, является уменьшение иммунной прослойки населения как за счет неприобретения специфического иммунитета, так и в связи с его снижением или потерей определенными лицами и контингентами (так называемые первичные и вторичные вакцинальные неудачи).

Снижение уровня охвата прививками детей и нарушение графиков иммунизации – доминирующий фактор, обусловливающий падение коллективного иммунитета населения. Наглядным доказательством служат эпидемиологические данные по заболеваемости дифтерией в 90-е годы прошлого столетия в России. Так, за период 1989-1993 гг. в целом по Российской Федерации уровень охвата прививками детей в возрасте до 1 года снизился: против дифтерии с 82,7 до 68,8%, против коклюша с 60,3 до 58,5%; детей в возрасте до 2 лет против кори с 82,0% до 76,7%. На ряде территорий страны эти показатели не превышали 45-50%. В 1994 году в РФ осталось непривитыми против дифтерии 1023697 детей в возрасте до 2-х лет.

В каждой возрастной группе среди заболевших дифтерией регистрировались непривитые дети. Они ежегодно составляли 27-34,1%. Больше всего их (до 97%) среди детей 1-го года жизни, среди 2-3-летних – непривитых 55,6 и 46,5%, соответственно. Дети первых трех лет жизни считаются группой повышенного риска заболевания дифтерией. У них отмечается наиболее тяжелое течение болезни и самая высокая смертность, которая за период 1990-1994 гг. в 2 раза превышала общую смертность в России. Среди заболевших в этой возрастной группе 62% не были привиты против дифтерии, что свидетельствует о низком охвате прививками детей раннего возраста (до 2-х лет). Так, в 1992 году в возрасте до 2-х лет были привиты 72,6%, в 1993 году – 79,2% и в 1994 году – 88% детей. Следует заметить, что иммунопрофилактика дифтерии считается эффективной только в случае создания высокого уровня коллективного иммунитета (95-98 %) среди привитых.

По данным официальной статистики за 1993 год, в целом по России законченную вакцинацию против коклюша получали 40,9% детей в возрасте до года, 65,2% – в возрасте 1-2-х лет. В возрасте 3-х лет полностью привитые составляли 66%. Существенно заметить, что в отмеченный период на 32 (32,3%) территориях РФ охват прививками был ниже среднего по стране показателя.

Сопоставление показателей заболеваемости и привитости отчетливо выявляет зависимость между ними. Снижение числа привитых против коклюша детей является основной причиной роста заболеваемости на большинстве территорий РФ. Если в 1970 году доля непривитых детей среди заболевших коклюшем составиле 35-40%, то в конце 70-х годов она возросла до 65%, а в 1990 году превысила 75%.

Добиться снижения заболеваемости коклюшем можно только при повышении охвата прививками детей, приняв за его необходимый минимальный уровень 50% детей первого года жизни с законченной вакцинацией.

На фоне ослабления специфической профилактики и усиления токсигенности возбудителя по пути смены серовара 1.0.3. (у привитых детей с легкими формами) на серовар 1.2.3., так называемый “дикий” штамм (у непривитых больных с тяжелыми или среднетяжелыми формами заболевания) произошли изменения в клинической картине заболевания: возросла его манифестность – увеличилось число детей 4-12 месяцев со среднетяжелыми формами коклюша и число детей старше года в очагах инфекции с типичными формами заболевания. У детей старше года преобладали легкие формы коклюша, среднетяжелые формы встречались чаще у непривитых, чем у привитых. Среди больных с тяжелыми формами преобладали дети раннего возраста. Тяжесть процесса в данной возрастной группе во многом определялся преобладанием незавершенного фагоцитоза. Это предрасполагало к более частым бактериальным осложнениям, особенно у детей первого полугодия жизни.

Большинство таких больных составляли дети матерей с патологией беременности и родов, а также дети с неблагоприятным преморбидным фоном (родовые травмы, недоношенность, асфиксия в родах, наличие судорожного или гидроцефально-гипертензионного синдрома; наличие пороков развития дыхательной и центральной нервной систем, аллергические диатезы). Эти дети представляли группы повышенного риска не только при заболевании коклюшем, но и при проведении специфической вакцинации.

Медицинская статистика констатирует у детей значительное увеличение частоты патологии центральной нервной системы (перинатальные энцефалопатии, органические поражения центральной нервной системы), что, по-видимому, является одной из причин более тяжелого течения коклюша. Значительно увеличилось число гипотрофий, уменьшилось число паратрофий. Отмечен также некоторый рост количества сопутствующих вирусных инфекций. Из специфических осложнений коклюша наблюдаются нарушения мозгового кровообращения, остановка и задержка дыхания, геморрагический синдром (кровоизлияние в склеры и под кожу, носовые кровотечения). Эти данные указывают на то, что рост тяжелых специфических осложнений коклюша представляет угрозу жизни больных. Особую тревогу вызывает увеличение числа апноэ у больных с тяжелыми формами заболевания, которые часто обусловливают развитие резидуальных изменений, в том числе задержку психомоторного развития.

Одной из главных причин повышения заболеваемости корью также является недостаточный уровень привитости детей в декретированном возрасте (до 2-х лет), который в среднем по РФ за анализируемый период не превышал 79%. В Московской области охват вакцинацией ЖКВ детей в возрасте до 2-х лет был еще ниже и в среднем составлял 56%, а объем проводимой ревакцинации детям 6-7 лет – 80%.