Микробы

Со времени внедрения в практику здравоохранения вакцинопрофилактики кори вопрос о длительности и напряженности поствакцинального иммунитета остается в центре внимания многих исследователей. Однако, несмотря на большое число проведенных исследований, эта проблема до сих пор не нашла однозначного решения. Ряд исследователей утверждает, что иммунитет у привитых продолжительный, более 15 лет, возможно, пожизненный. Показано, что не наблюдается роста заболеваемости корью среди привитых в зависимости от срока после прививки, у полноценно привитых иммунитет сохраняется без бустер-эффекта 15-17 лет. По мнению других, длительность прививочного иммунитета к кори ограничена 15-20 годами. Некоторые исследователи констатируют, что со временем искусственный иммунитет утрачивается. В частности, в наблюдениях R.G.Mathis et al. через 10-12 лет после вакцинации заболели корью примерно 6% детей, имевших выраженные сероконверсии сразу после прививки. Снижение иммунитета становится достаточно выраженным уже через 5 лет как после вакцинации, так и после ревакцинации.

Ряд авторов ставит под сомнение целесообразность проведения массовой ревакцинации против кори в возрасте 6-7 лет. В повторной прививке, по их мнению, нуждаются лишь лица, оставшиеся серонегативными после вакцинации или утратившие поствакцинальный иммунитет.

Все больше данных появляется в пользу селективной тактики ревакцинации против кори. Серологические исследования, проводимые у привитых 6 лет назад и более, показали, что в отдаленной ревакцинации нуждаются не более 25% детей и подростков, утративших вакцинальный иммунитет или по каким-то причинам не выработавших его после первичной иммунизации.

Эффективность повторных прививок против кори существенно зависит от наличия противокоревых антител в крови вакцинируемых перед ревакцинацией. Так, присутствие даже минимальных титров антител в момент повторной прививки ЖКВ препятствует выработке длительного напряженного иммунитета против этой инфекции.

Первичная прививка в раннем возрасте (до 9 месяцев) оказывает ингибирующее действие на продукцию антител при повторной вакцинации, в то время как дети, вакцинированные впервые в возрасте старше года, способны к сероконверсии. В литературе имеются сведения, что у детей, имевших до ревакцинации минимальные титры коревых антигемагглютининов и ответивших на реиммунизацию приростом титров антител, через некоторое время (2-24 месяца) титры снижались до исходных величин.

Ярким примером роли исходного уровня специфических антител в развитии вакцинального процесса служит влияние на сероконверсию материнских антител, персистирующих в крови ребенка первые месяцы жизни. Около 20% детей сохраняют материнские антитела до 8 месяцев жизни. Заболевания корью возникают обычно с момента снижения уровня материнских противокоревых антител, то есть в 4-6-месячном возрасте в гиперэндемичных странах и в 8-11-месячном – в развитых странах. Если вакцинацию проводят до 9 месяцев, то материнские антитела препятствуют сероконверсии.

Исходя из этих данных и различий в эпидемиологии болезни в развитых и развивающихся странах, ВОЗ было рекомендовано в странах с низкой заболеваемостью вакцинацию против кори проводить в возрасте 12-15 месяцев и в 9-месячном – в странах с высокой заболеваемостью. Из этого также следует, что дети до года составляют группу повышенного риска, поскольку не могут быть вакцинированы ЖКВ. В то же время в период крупных эпидемий в большинстве африканских и азиатских стран удельный вес случаев заболевания детей моложе 9 месяцев весьма высок и в разных странах колеблется от 18 до 45%. Кроме того, в последнее время и в развитых странах имеют место заболевания корью детей 2-5-месячного возраста. Это связано со снижением уровня противокоревого иммунитета у женщин фертильного возраста.

Все вышесказанное определило необходимость принятия неотложных мер в отношении беременных женщин, которые, согласно Распоряжению ГК СЭН РФ от 26.08.93 года, подлежат обязательному серологическому обследованию на наличие противокоревых антител при первом обращении в женскую консультацию.

По мнению большинства зарубежных и отечественных исследователей, заболеваемость корью среди привитых ЖКВ связана с первичными и вторичными вакцинальными неудачами, а вовсе не в результате снижения уровня иммунитета по мере увеличения срока после прививки. В то же время ревакцинация против кори была регламентирована приказом Минздрава. На это пришлось пойти не из-за того, что привитые теряют иммунитет, а с целью исправления недостатков первичной иммунизации, которых немало, в частности, в результате применения слабоиммуногенных серий ЖКВ.

Накопление среди населения серонегативных восприимчивых контингентов в случае их невовлечения в ревакцинальный процесс ведет к постепенному росту числа восприимчивых к кори лиц среди населения и периодическому росту заболеваемости со сдвигом на старшие возрасты. Так, в 1991-1994 годах взрослый контингент населения России составил более половины всех регистрируемых случаев заболевания корью (52%). Корь у взрослых по сравнению с детьми протекает тяжелее, с выраженными проявлениями интоксикации.

Эпидемиологическая оценка защищенности от кори возрастных групп населения РФ позволила выявить группы повышенного риска заболевания. Дети 6, 13-14 лет, подростки 15-17 лет и взрослые 18-19 лет, однократно привитые ЖКВ, отнесены к группе повышенного риска, поскольку среди этого контингента выявляется значительный процент серонегативных лиц (12,9-14,1%).

Следовательно, на современном этапе вакцинопрофилактики в случае 2-10% вакцинальных неудач имеется достаточное число восприимчивых лиц для поддержания коревого эпидемического процесса. Заболеваемость корью подростков и взрослых расценивается как закономерное явление, поскольку кардинальной задачей вакцинопрофилактики до сих пор являлась защита от коревой инфекции детей. Практика здравоохранения до сих пор не располагает научно обоснованной системой профилактических и противоэпидемических мероприятий по предупреждению эпидемического распространения кори в подростковых и взрослых коллективах.