Микробы

Следует особо остановиться на феномене персистенции патогенных микроорганизмов в макроорганизме как факторе риска, детерминированного генетически обусловленной восприимчивостью к патогену и способностью вырабатывать и сохранять иммунитет.

Известно, что носители токсигенных коринебактерий дифтерии (ТКД) являются основным резервуаром, поддерживающим эпидемический процесс дифтерии. Носительство токсигенных штаммов коринебактерий дифтерии при определенных социально-экологических условиях может проявляться в виде вспышек. Доказано, что циркуляция возбудителя дифтерии среди иммунного населения в виде носительства ТКД не позволяет считать возможным искоренение дифтерии в стране . Имеются данные, что антитоксический иммунитет, сформировавшийся в результате перенесенной дифтерии или проведенной вакцинации, не приводит к элиминации из организма возбудителя и прекращению носительства.

Одной из основных проблем в борьбе с дифтерией является проблема носительства токсигенных и нетоксигенных коринебактерий дифтерии. Высокая эпидемиологическая значимость носителей токсигенных коринебактерий как источника инфекции демонстрируется тем, что в 59% случаев именно носители являются источником инфекции, представляя опасность заражения для окружающих неиммунных лиц. В 1994 году в России было выявлено 30585 носителей токсигенных Corynebacterium diphtheria, что в 2,9 раза больше, чем в 1993 году. Соотношение больных и бактерионосителей в РФ на 1993-1994 годы составляло 1,3/1,0, то есть количество больных превышало количество бактерионосителей на 28,5%. В период 1987-1991 годы в России их число ежегодно было практически равно числу лиц с манифестными формами заболевания. Дети составили 58,6-61,9%. Наибольший их процент (75,4%) приходился на школьников. Среди взрослых 66% бактерионосителей приходилось на долю рабочих и служащих и около 22% составили представители профессиональных групп высоко риска инфицирования. Наибольшая интенсивность циркуляции токсигенного возбудителя сохранялась в учреждениях закрытого типа (школы-интернаты, детские дома, психиатрические стационары и интернатные учреждения этого профиля). В большинстве случаев (60,4%) носительство расценивалось как транзиторное (однократное выделение возбудителя) или кратковременное (31,9%; период бактериовыделения до двух недель). Число лиц с длительным носительством (выделение возбудителя более 1 месяца) достигало 4%.

Носительство нетоксигенных и токсигенных коринебактерий дифтерии как скрытая форма эпидпроцесса обусловлено иммунным статусом организма. Вакцинация дифтерийным анатоксином создает антитоксический иммунитет и предохраняет от развития тяжелых форм дифтерийной инфекции, но не предотвращает колонизацию слизистых оболочек патогенным дифтерийным микробом.

В случае развития инаппарантной формы инфекционного процесса диагностируется дифтерийное бактерионосительство. У 55-57% детей с законченной вакцинацией и своевременной ревакцинацией диагноз был поставлен бактериологически при отсутствии типичной клинической симптоматики. В 1993-1994 годах у 94,5% привитых детей с диагнозом “дифтерия” по результатам обнаружения токсигенных коринебактерий имела место гипердиагностика дифтерии.

Для решения проблемы носительства необходимо выявление роли антибактериального иммунитета и его влияния на продолжительность вегетирования ТКД. Однако исследования, посвященные антибактериальному иммунитету при дифтерийной инфекции, занимают исключительно скромное место.

До настоящего времени механизмы формирования дифтерийного бактерионосительства и его патогенеза остаются мало изученными, а эффективных методов лечения бактерионосительства пока не существует.

Бактерионосительство токсигенных коринебактерий дифтерии – биологический процесс, особенно тесно связанный с иммунной системой человека. Носители – дети и взрослые – являются одним из источников, поддерживающих эпидемический процесс дифтерии. В период последней эпидемии дифтерии показатели выявленных носителей резко увеличились, что повлекло за собой и увеличение плотности циркуляции токсигенных коринебактерий дифтерии. В настоящее время считают, что причинами длительного носительства являются особенности как микро-, так и макроорганизма. Так, известно о неоднородной адгезивности штаммов коринебактерий. Она более высокая у больных манифестными формами дифтерии, чем у бактерионосителей, а также повышена у лиц с длительным носительством. В свою очередь, состояние макроорганизма, характеризующееся наличием очагов хронической инфекции, снижением общей резистентности, дефектностью антимикробного противодифтерийного иммунитета при нормальном или высоком уровне антитоксического иммунитета, изменением биоценоза слизистых и патологией ЛОР-органов, приводит к длительному носительству или заболеванию. Поэтому изучение механизмов, лежащих в основе сосуществования макроорганизма и симбионтных C.diphtheriae tox-, по-прежнему остается актуальной задачей в понимании проблемы длительного носительства C.diphtheriae tox+, а значит, и дифтерийной инфекции.

При исследовании этапа колонизации организма бактерионосителей патогенными коринебактериями дифтерии установлено снижение колонизационной резистентности организма по показателю обсемененности ротоглотки и носа золотистым стафилококком и грибами рода Candida. Симбиотические отношения между C.diphtheriae и этими потенциально патогенными микроорганизмами способствовали длительной персистенции возбудителя дифтерии в организме носителя. Важным моментом в механизме колонизации дифтерийным микробом слизистых оболочек ротоглотки и носа является недостаточная продукция SIgA и IgA слюны и IgA сыворотки крови у дифтерийных бактериовыделителей.

Изучение гуморального антитоксического и антибактериального иммунитета у бактерионосителей показало, что длительность персистирования токсигенных коринебактерий отражается на титрах антитоксических антител. В процессе персистирования происходит увеличение уровня противодифтерийных антитоксинов в крови. В отличие от этого, уровень антител класса IgM к антигенам клеточной стенки был достоверно более низким, что способствовало колонизации слизистых оболочек возбудителя дифтерии.

Исследование клеточного звена иммунитета у длительных бактерионосителей (персистирование возбудителя от 2 до 5-6 месяцев) выявило низкое содержание Т-хелперов, низкие показатели соотношения Т-хелперов к Т-супрессорам. У носителей отмечалось снижение средних значений неспецифического нейтрофильного фагоцитоза по сравнению с нормой более чем в 2 раза, В-звено пребывало в возбужденном состоянии (превышение среднего уровня В-лимфоцитов в 1,3 раза). Высказано предположение, что в крови бактерионосителей находятся сывороточные факторы, блокирующие рецепторы к эритроцитам барана на Т-лимфоцитах.

Рядом авторов предлагается способ лечения, целью которого является уход от иммуносупрессивного действия антибиотиков, усиление продукции специфических антибактериальных антител класса иммуноглобулинов М, нормализация условно-патогенной микрофлоры слизистой носа и ротоглотки. Ими разработан препарат «Кодивак» на основе антигенов клеточных стенок нетоксигенных КД. Коринебактерии — неотъемлемая часть нормальной микрофлоры кожи, дыхательных путей и полости рта. Это дифтерийная бактериальная вакцина, создающая антибактериальный иммунитет, способствующая поликлональной стимуляции иммунокомпетентных клеток, корригирующая нарушения в системе клеточного и гуморального иммунитета, повышающая фагоцитарную активность нейтрофилов и макрофагов. Вакцина «Кодивак» обладает слабо выраженной реактогенностью и удовлетворительной переносимостью.

Кроме того, эта вакцина является мягким иммунокорригирующим средством, повышающим неспецифический иммунитет организма и нормализующим микрофлору слизистой оболочки рта и носоглотки, что позволяет использовать данный препарат в борьбе не только против дифтерии, но и против острых респираторных вирусных заболеваний.

Как известно, диагностика коклюша затруднена даже в манифестных случаях заболевания. Случаи бессимптомного носительства коклюшного микроба поддаются диагностике с исключительным трудом, так как нософарингеальные культуры не выделяются, тест прямой флюоресценции антител отрицателен, негативна серодиагностика. Лишь исследование пролиферации клеток крови от пациентов с введением меченого тимидина позволяет сделать вывод о бессимптомном носительстве патогенных B.pertussis. В отличие от клинически выраженных случаев, инаппарантная форма характеризуется более мощным пролиферативным ответом на введение различных антигенов коклюшного микроба. Это, очевидно, связано с большей реактивностью лимфоцитов бактерионосителей. У больных же коклюшем наблюдалась недостаточность реактивности клеток иммунной системы.

Вопрос об изменчивости в естественных условиях биологических свойств вируса кори до сих пор остается неясным, а участие бессимптомных носителей в передаче инфекции большинством авторов отрицается. В то же время в литературе имеются данные, подтверждающие способность вируса кори к персистенции. Подострый склерозирующий панэнцефалит (ПСПЭ) представляет собой позднее осложнение коревой инфекции, наступающее через несколько лет после перенесения острой болезни. После длительного бессимптомного периода развиваются прогрессирующие неврологические дисфункции, ведущие к смерти. Ультраструктурные исследования выявили в зараженных нейронах нуклеокапсидные структуры, подобные вирусу кори, тогда как инфекционный вирус встречается здесь редко. В цереброспинальной жидкости больных найдены противокоревые антитела в высоких титрах, а из зараженного мозга был выделен кореподобный вирус путем его совместного культивирования с восприимчивыми клетками. В сыворотках этих больных антитела к полипептиду М вируса кори имели пониженный титр, что соответствует выраженному ослаблению синтеза полипептида М в зараженных нейронах. Механизм, ответственный за снижение синтеза полипептида М в клетках мозга, неизвестен, но отсутствие репродукции инфекционного вируса в нейронах может благоприятствовать персистенции вируса и развитию хронической инфекции.

В 1979-1981 годах были проведены комплексные клинические, серологические и эпидемиологические исследования в обособленных от населения коллективах молодых людей (заключенных). По полученным данным, бессимптомное носительство вируса кори – достаточно частое явление в обособленных коллективах и регистрируется не только там, где имеет место манифестация инфекции, но и в коллективах, в которых заболевания корью отсутствовали. Динамика бессимптомных сероконверсий к вирусу в “здоровых” коллективах совпадает с динамикой активации возбудителя среди населения. Максимальное число бессимптомных сероконверсий в коллективах приходилось на период весеннего увеличения заболеваемости корью среди населения, в то время как в осенний период спада вирусной активности среди населения доля положительных сероконверсий уменьшалась.

Полученные сведения указывают на возможность относительно длительной автономной резервации вируса в обособленных коллективах за счет скрытого носительства.

Следует обратить особое внимание на вопрос персистенции вакцинного вируса кори и его возможной причастности к развитию ПСПЭ у иммунодефицитных лиц. Хотя такие случаи крайне редки, их нельзя снимать со счета, имея в виду многофакторную природу вторичных иммунодефицитов.

Таким образом, носительство возбудителей дифтерии, коклюша, кори – яркие примеры проявления носительства в инфекционной патологии, отличающиеся между собой различной эпидемиологической значимостью, частотой и механизмом возникновения биологического процесса, его продолжительностью, путями и массивностью выделения носителем возбудителя, патогенезом. Несомненно, этим определяется формирование групп носителей как групп риска.